人民法院國家司法救助文書樣式（試行）1
人民法院國家司法救助
申 請 須 知
（供告知救助申請人相關規定用）
為便于了解現行國家司法救助政策規定，依法、理性提出救助申請，有效準備證明材料，根據中共中央政法委員會、財政部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部《關于建立完善國家司法救助制度的意見（試行）》，最高人民法院《關于加強和規范人民法院國家司法救助工作的意見》和《人民法院國家司法救助案件辦理程序規定（試行）》，特制定本申請須知。請救助申請人認真閱讀（或聽讀）并簽字確認。
一、基本條件與受案法院
（一）人民法院在審判、執行、涉訴信訪工作中，對權利受到侵害、生活面臨急迫困難的當事人等相關人員，符合前述《意見》規定情形的，可以采取一次性輔助救濟措施。
（二）人民法院的國家司法救助案件，由正在處理原審判、執行案件或者涉訴信訪問題（以下簡稱原案件）的法院負責立案辦理，必要時可以由上下級法院聯動救助。聯動救助的案件，由上級法院根據救助資金保障情況決定統一立案辦理或者交由聯動法院分別立案辦理。
二、是否救助的若干情形
（一）原案件相關人員因生活面臨急迫困難提出國家司法救助申請，符合下列情形之一的，應當予以救助：
1.刑事案件被害人受到犯罪侵害，造成重傷或者嚴重殘疾，因加害人死亡或者沒有賠償能力，無法通過訴訟獲得賠償，陷入生活困難的；
2.刑事案件被害人受到犯罪侵害危及生命，急需救治，無力承擔醫療救治費用的；
3.刑事案件被害人受到犯罪侵害而死亡，因加害人死亡或者沒有賠償能力，依靠被害人收入為主要生活來源的近親屬無法通過訴訟獲得賠償，陷入生活困難的；
4.刑事案件被害人受到犯罪侵害，致使其財產遭受重大損失，因加害人死亡或者沒有賠償能力，無法通過訴訟獲得賠償，陷入生活困難的；
5.舉報人、證人、鑒定人因舉報、作證、鑒定受到打擊報復，致使其人身受到傷害或財產受到重大損失，無法通過訴訟獲得賠償，陷入生活困難的；
6.追索贍養費、扶養費、撫育費等，因被執行人沒有履行能力，申請執行人陷入生活困難的；
7.因道路交通事故等民事侵權行為造成人身傷害，無法通過訴訟獲得賠償，受害人陷入生活困難的；
8.人民法院根據實際情況，認為需要救助的其他人員。
涉訴信訪人，其訴求具有一定合理性，但通過法律途徑難以解決，且生活困難，愿意接受國家司法救助后息訴息訪的，可以參照本意見予以救助。
（二）原案件相關人員具有以下情形之一的，一般不予救助：
1.對案件發生有重大過錯的；
2.無正當理由，拒絕配合查明案件事實的；
3.故意作虛偽陳述或者偽造證據，妨害訴訟的；
4.在審判、執行中主動放棄民事賠償請求或者拒絕侵權責任人及其近親屬賠償的；
5.生活困難非案件原因所導致的；
6.已經通過社會救助措施，得到合理補償、救助的；
7.法人、其他組織提出的救助申請；
8.不應給予救助的其他情形。
三、申請方式與應交材料
（一）人民法院在處理原案件過程中經審查認為相關人員基本符合救助條件的，應當告知其提出救助申請，并按照本申請須知和申請登記表的指引進行立案準備工作。
原案件相關人員不經告知直接提出救助申請的，應當在人民法院審查確認其基本符合救助條件之后，再行按照本申請須知和申請登記表的指引進行立案準備工作。
（二）救助申請人提出國家司法救助申請，應當填寫制式的申請登記表或者另行提交救助申請書，并提供相關材料，主要包括：原案件法律文書；申請人身份證明材料；代理人身份證明材料、授權委托書；實際損失（損害后果）證明材料；申請人及家庭成員的收入和資產狀況、生活困難證明材料；是否已獲得賠償、補償或其他救助的說明；接受司法救助后息訴息訪承諾書；其他相關材料。不能提供相應材料的，應當說明理由。
（三）救助申請人生活困難證明，主要是指救助申請人戶籍所在地或經常居住地的村（居）民委員會或者所在單位出具的有關救助申請人的家庭人口、勞動能力、就業狀況、家庭收入等情況的證明。
四、救助金的確定基準與先行救助制度
（一）最高人民法院決定救助的案件，救助金以原案件管轄法院所在省、自治區、直轄市上一年度職工月平均工資為基準確定。其他各級人民法院決定救助的案件，救助金以本省、自治區、直轄市上一年度職工月平均工資為基準確定。人民法院作出救助決定時，上一年度職工月平均工資尚未公布的，以已經公布的最近年度職工月平均工資為準。
（二）救助申請人有初步證據證明其生活困難特別急迫的，可以通過原案件承辦部門申請先行救助。人民法院將視情況進行快捷審批。先行救助的金額，一般不超過省、自治區、直轄市上一年度職工月平均工資的三倍，必要時可放寬至六倍。
五、相關義務與法律責任
（一）救助申請人獲得救助后，人民法院從被執行人處執行到賠償款或者其他應當給付的執行款的，應當將已發放的救助金從執行款中扣除。
（二）救助申請人通過提供虛假材料等手段騙取救助金的，人民法院應當予以追回；構成犯罪的，應當依法追究刑事責任。
（三）涉訴信訪救助申請人領取救助金后，違背息訴息訪承諾的，人民法院應當將救助金予以追回。
以上內容我已□閱讀/□聽讀完畢，并充分理解其含義。我將嚴格遵守《意見》規定，規范填寫《人民法院國家司法救助申請登記表》，認真準備相關證明材料，依法、理性提出救助申請。
救助申請人：×××（簽名并捺印）
××××年××月××日
【說明】
1.本樣式根據《最高人民法院關于加強和規范人民法院國家司法救助工作的意見》第八條和《人民法院國家司法救助案件辦理程序規定（試行）》第二條制作，供人民法院向基本符合救助條件的人員釋明現行國家司法救助政策規定，規范救助申請的提出和證明材料的準備等用。
2.“實際損失（損害后果）證明”是指因人身權或財產權被侵害而遭受的損失，包括但不限于醫療診斷結論、司法鑒定意見、費用單據、死亡證明等。
3.救助申請人簽字確認的須知應附卷。
