百色市人民政府關(guān)于印發(fā)百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知
百色市人民政府關(guān)于印發(fā)百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知
廣西壯族自治區(qū)百色市人民政府
百色市人民政府關(guān)于印發(fā)百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知
百色市人民政府關(guān)于印發(fā)百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知
百政發(fā)〔2010〕38號(hào)
各縣、區(qū)人民政府，市人民政府各組成部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
二○一○年十二月二十九日
百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2008〕119號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（桂政發(fā)〔2007〕37號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍實(shí)施意見的通知》（桂政發(fā)〔2009〕13號(hào)）精神，為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指政府組織實(shí)施，以家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條 實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則：
（一）堅(jiān)持低水平起步的原則；
（二）堅(jiān)持自愿的原則；
（三）堅(jiān)持屬地管理、市級(jí)統(tǒng)籌的原則；
（四）堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助及基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；
（五）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則；
（六）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，兼顧其他社會(huì)保障制度共同發(fā)展的原則。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)親民惠民政策，各部門要明確職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切配合。
（一）人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督指導(dǎo)和發(fā)展計(jì)劃，負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督；
（二）機(jī)構(gòu)編制主管部門負(fù)責(zé)按有關(guān)規(guī)定核定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制；
（三）財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助政策，做好自治區(qū)、市、縣三級(jí)人民政府補(bǔ)助資金的籌集、安排和撥付工作；
（四）衛(wèi)生行政部門要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；
（五）發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，研究完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格管理辦法，并根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；
（六）教育行政部門負(fù)責(zé)組織職業(yè)高中、中專、大學(xué)和中小學(xué)等全日制在校學(xué)生以及幼兒園、托兒所兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作（技校學(xué)生由人力資源和社會(huì)保障行政部門組織），要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好登記、繳費(fèi)工作；
（七）民政部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)低保對(duì)象的學(xué)生和兒童以及其他低保對(duì)象、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民的認(rèn)定，指導(dǎo)社區(qū)居民委員會(huì)組織居民參保；
（八）殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾的學(xué)生和兒童以及喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人的認(rèn)定，并提供相關(guān)認(rèn)證材料；
（九）公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查、負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民戶籍認(rèn)定的相關(guān)工作；
（十）審計(jì)部門要定期或不定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；
（十一）各縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、社區(qū)居民委員會(huì)、社會(huì)保障事務(wù)站（所），負(fù)責(zé)做好政策的宣傳工作，動(dòng)員、組織轄區(qū)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
（十二）其他部門也要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第五條 市、縣（區(qū)）要成立由政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，由人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、教育、食品藥品監(jiān)督管理、發(fā)展改革、公安、審計(jì)、機(jī)構(gòu)編制等部門組成的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，以切實(shí)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理、市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策，分級(jí)管理。百色城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民按行政管轄參加市直本級(jí)或右江區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保相一致。
第七條 市、縣（區(qū)）要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）社會(huì)保障工作平臺(tái)建設(shè)，增配工作人員，解決必需的工作經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算。
第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
第二章 參保范圍
第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括在校學(xué)生（含幼兒園、托兒所兒童、中小學(xué)生、全日制在校職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、大專生、本科生和研究生等）和未滿18歲的不在校少年兒童（以下統(tǒng)稱未成年居民）、其他城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱成年居民）。
第三章 基金籌集
第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要籌集來源為參保居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助資金。
（一）成年居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
1. 低保對(duì)象、低收入家庭60歲以上的老年人等困難居民，每人每年繳納40元。
2. 低保對(duì)象中無生活來源、無勞動(dòng)能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民和重度殘疾人，個(gè)人不用繳費(fèi)。
3. 其他成年居民，每人每年繳納100元。
（二）未成年居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
1. 屬于低保對(duì)象的未成年居民，每人每年繳納20元。
2. 重度殘疾的未成年居民，個(gè)人不用繳費(fèi)。
3. 其他未成年居民，每人每年繳納30元。
（三）政府補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)按照國家和自治區(qū)有關(guān)文件執(zhí)行。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金由各級(jí)財(cái)政部門列入年度預(yù)算。
第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四章 參保登記及繳費(fèi)辦法
第十三條 在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以學(xué)年為一個(gè)參保年度，即每年的9月1日至次年的8月31日。其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年度，按自然年度計(jì)算，即每年的1月1日至12月31日。
第十四條 在校學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)，成年居民和不在校的未成年居民以家庭為單位辦理參保及繳費(fèi)手續(xù)。
第十五條 城鎮(zhèn)居民參保應(yīng)提交以下材料：
（一）成年居民：居民戶口簿和身份證原件及復(fù)印件一張、一寸彩色照片2張；低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人要提供相關(guān)認(rèn)證材料；
（二）不在校的未成年居民：居民戶口簿原件及復(fù)印件一張、一寸彩色照片2張；低保對(duì)象、重度殘疾的兒童要提供相關(guān)認(rèn)證材料；
（三）在校學(xué)生：學(xué)校統(tǒng)一出具的學(xué)籍證明、一寸彩色照片2張；低保對(duì)象、重度殘疾的學(xué)生要提供相關(guān)認(rèn)證材料。
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記程序：
（一）成年居民和不在校的未成年居民到所在地社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)保障事務(wù)站（所）辦理參保登記、繳費(fèi)等手續(xù)；
（二）在校學(xué)生由學(xué)校（幼兒園、托兒所、科研所）統(tǒng)一到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記、繳費(fèi)等手續(xù)。
第十七條 參保居民發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等情形，應(yīng)在30日內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)停保變動(dòng)手續(xù)。
第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納部分應(yīng)按年度一次性繳清。正常集中繳費(fèi)時(shí)間為：每年9月1日至12月20日繳納下一年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后， 11月30日以前為辦理當(dāng)年的參保手續(xù)，12月1日以后不辦理當(dāng)年新參保。新參保的居民，足額繳納當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，實(shí)行30日等待期（從繳費(fèi)的當(dāng)日開始計(jì)算），等待期滿后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付待遇。
第二十條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)，按規(guī)定到銀行繳納個(gè)人應(yīng)繳納的費(fèi)用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會(huì)保障卡（IC卡）。
第二十一條 城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，停止、退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，同時(shí)停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行當(dāng)期繳費(fèi)當(dāng)期享受待遇，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不計(jì)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)年限。
第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向當(dāng)?shù)刎?cái)政部門、人力資源和社會(huì)保障行政部門報(bào)送符合政府補(bǔ)助條件的參保居民有關(guān)資料，財(cái)政部門、人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)審核，并按規(guī)定向上一級(jí)財(cái)政部門、人力資源和社會(huì)保障行政部門報(bào)送參保居民有關(guān)資料，負(fù)責(zé)審核撥付政府補(bǔ)助資金。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條 城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和政府補(bǔ)助的資金構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用（含符合計(jì)劃生育政策的生育住院費(fèi)用）和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，由個(gè)人承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)如下：
居民類別
一級(jí)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
成年居民
100元/每次
200元/每次
300元/每次
未成年居民
100元/每次
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是指一個(gè)參保年度內(nèi)累計(jì)由統(tǒng)籌基金實(shí)際支付的最高限額。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額提高到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民可支配收入的6倍左右，考慮到我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集情況，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一個(gè)參保年度內(nèi)累計(jì)最高實(shí)際支付限額暫定為10萬元。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌解決。
第二十八條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付。具體比例如下：
一級(jí)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
基金支付比例
80%
60%
40%
個(gè)人自付比例
20%
40%
60%
第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病實(shí)行年度內(nèi)一次性起付標(biāo)準(zhǔn)，成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，未成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。
第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍執(zhí)行《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下分別簡稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》、《藥品目錄》）。
第三十一條 參保居民因探親、外出等在統(tǒng)籌地區(qū)外急病住院，或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上，個(gè)人自付比例增加10%。
第三十二條 城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。
第三十三條 城鎮(zhèn)居民門診大病病種暫定為：冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、糖尿病、尿毒癥、腎病綜合征、高血壓�。↖I期、III期）、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病、腦血管�。毙云�、恢復(fù)期及后遺癥）、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、惡性腫瘤需門診放療或化療（包括血液系統(tǒng)）、精神分裂癥、地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、活動(dòng)性肺結(jié)核、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥（免疫抑制劑）等22種。
第三十四條 門診大病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，定用藥品種，定治療項(xiàng)目管理。發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。
第三十五條 參保居民患符合規(guī)定的門診大病病種，進(jìn)行門診放療、化療、透析或組織器官移植手術(shù)后進(jìn)行抗排斥（免疫抑制劑）治療的，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。
第三十六條 參保人員經(jīng)二級(jí)以上綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院確診為規(guī)定的門診大病病種，并填寫申請(qǐng)表和提供相關(guān)材料，經(jīng)確認(rèn)后發(fā)給門診大病專用卡（或加蓋門診大病專用章）。
第三十七條 在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，治療終結(jié)后，其門、急診和住院醫(yī)療費(fèi)用，超過100元以上的部分由基金支付60%，支付限額為每年5000元。導(dǎo)致傷殘的，按傷殘等級(jí)10—1級(jí)由基金一次性相應(yīng)支付500元至5000元；直接導(dǎo)致死亡的，基金一次性支付8000元。
第三十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)可以享受30%的補(bǔ)助，一個(gè)年度內(nèi)，補(bǔ)助額最高限額為100元。參保人就醫(yī)時(shí)，按符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的70%交費(fèi)，補(bǔ)助部分用社會(huì)保障卡（IC卡）記賬，由醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十九條 下列范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；
（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；
（三）因本人吸毒、打架斗毆或其他違法行為所致傷病的；
（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；
（五）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）在國外和港、澳、臺(tái)地區(qū)住院的；
（七）醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目。
第六章 基金管理和費(fèi)用結(jié)算
第四十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)列賬、專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理，確�；鸢踩�
第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。
（一）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、管理和支付職責(zé)；
（二）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定時(shí)間及時(shí)上繳市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入戶，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存入財(cái)政專戶；
（三）市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，分別由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付；
（四）縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)每月支出情況，向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定額撥付或預(yù)付醫(yī)療費(fèi)。
第四十二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金管理制度，每年從籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額中提取10%作為風(fēng)險(xiǎn)基金，以防止城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)透支風(fēng)險(xiǎn)。
第四十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期出現(xiàn)收不抵支的，使用歷年結(jié)余基金后仍有缺口的部分，由財(cái)政統(tǒng)籌解決。
第四十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算記賬；應(yīng)由參保居民個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由參保居民個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算相關(guān)資料報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月15日前將上月應(yīng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算，撥付符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍醫(yī)療費(fèi)的90%，余下的10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，年度考核后按考評(píng)辦法撥付。
第四十六條 凡跨年度住院的，在當(dāng)年12月31日前按一次住院結(jié)賬，下個(gè)年度1月1日起按新年度標(biāo)準(zhǔn)支付，免交當(dāng)次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。
第七章 醫(yī)療服務(wù)管理
第四十七條 參保居民住院使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料等，需先征求參保居民同意并簽字，方可使用。
第四十八條 每個(gè)參保年度初始時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)政策規(guī)定與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并依照協(xié)議內(nèi)容對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員進(jìn)行考核。
第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年度要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和診療質(zhì)量進(jìn)行考核。年度考核結(jié)果與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤，具體考核內(nèi)容與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核內(nèi)容一致。
第五十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合、完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，提高工作效率，為參保人提供良好醫(yī)療服務(wù)。
第五十一條 參保居民憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會(huì)保障卡（IC卡）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會(huì)保障卡（y: 方正仿宋_GBK; mso-font-kerning: 0pt'>IC卡）記賬。
第八章 管理與監(jiān)督
第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期向社會(huì)公布基金收支和結(jié)余情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
第五十三條 財(cái)政、審計(jì)、人力資源和社會(huì)保障行政部門要定期或不定期對(duì)收入戶、支出戶和財(cái)政專戶的基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向同級(jí)人民政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。
第五十四條 單位和個(gè)人有下列行為之一的，責(zé)令限期改正。對(duì)單位及直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依照《財(cái)政違法行為處罰處分條例》（國務(wù)院令第427號(hào)）等有關(guān)法律、法規(guī)，追究法律責(zé)任：
（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；
（二）擅自增提、減免個(gè)人繳費(fèi)；
（三）不按時(shí)、按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療待遇；
（四）未按時(shí)將基金收入存入財(cái)政專戶；
（五）未按時(shí)、足額將基金從財(cái)政專戶撥付到支出戶或辦理結(jié)算；
（六）其他違反國家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。
第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)資格；并依照有關(guān)規(guī)定取消相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)：
（一）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行的；
（二）不遵守診療規(guī)范，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的。醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證登記診治，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；
（三）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的；
（四）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第五十六條 參保城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：
（一）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方、冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告，利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的；
（二）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的；
（三）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第九章 附則
第五十七條 因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府解決。
第五十八條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門可以根據(jù)本辦法制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)配套政策，全市統(tǒng)一執(zhí)行。
第五十九條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第六十條 本辦法修訂后，自2011年1月1日起實(shí)施。
