中國保險監(jiān)督管理委員會

中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法》等制度的通知

保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號



各保監(jiān)局、各保險公司：

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)健康開展，規(guī)范大病保險市場秩序，保護(hù)參保城鄉(xiāng)居民的合法權(quán)益，我會研究制定了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)基本規(guī)范（試行）》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等監(jiān)管制度，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

　　
中國保監(jiān)會

2016年10月9日

　　

　　保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險

　　投標(biāo)管理暫行辦法

　　

　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為規(guī)范保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）業(yè)務(wù)投標(biāo)行為，有效防范風(fēng)險，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)健康有序發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》、《中華人民共和國政府采購法》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

　　第二條 保險公司在中華人民共和國境內(nèi)進(jìn)行大病保險業(yè)務(wù)投標(biāo)，或以其它方式參與大病保險政府采購，適用本辦法。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機(jī)構(gòu)。

　　

　　第二章 投標(biāo)資格

　　
　　第三條 中國保監(jiān)會和各地保監(jiān)局公布并及時更新具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司總公司、省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）名單。

　　具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司，可作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo)。

　　第四條 經(jīng)負(fù)責(zé)招標(biāo)的地方政府部門同意，兩個以上的保險公司可以組成投標(biāo)聯(lián)合體，以一個投標(biāo)人的身份投標(biāo)。

　　聯(lián)合體各方均應(yīng)當(dāng)具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)和承擔(dān)招標(biāo)項目的相應(yīng)能力。聯(lián)合體各方應(yīng)明確承辦服務(wù)中各公司的服務(wù)區(qū)域、參保人群和有關(guān)責(zé)任義務(wù)。

　　第五條 在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，同一保險集團(tuán)公司投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不得超過一家，同一集團(tuán)不同子公司組成單個投標(biāo)聯(lián)合體的除外。

　　第六條 保險公司原則上應(yīng)以總公司或總公司授權(quán)的地市級以上分支機(jī)構(gòu)作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo)。

　　第七條 參加大病保險投標(biāo)的保險公司應(yīng)具有在大病保險統(tǒng)籌地區(qū)提供便捷和高效的服務(wù)的能力。

　　

　　第三章 投標(biāo)流程管理

　　
　　第八條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照預(yù)投標(biāo)、投標(biāo)、中標(biāo)、合同簽訂等環(huán)節(jié)依次向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告投標(biāo)情況，報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實。

　　以聯(lián)合體形式投標(biāo)的，由主承保人向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告。

　　報告應(yīng)由保險公司省級分公司統(tǒng)一報送。

　　第九條 參加大病保險投標(biāo)的保險公司應(yīng)在投標(biāo)7個工作日之前向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局進(jìn)行報告，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括招標(biāo)項目名稱、招標(biāo)人、招標(biāo)文件、投標(biāo)時間、投標(biāo)機(jī)構(gòu)基本情況等。

　　保險公司應(yīng)在開標(biāo)后向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報備投標(biāo)文件副本和總公司出具的精算意見書、法律意見書及授權(quán)書。如有投標(biāo)業(yè)務(wù)答疑的，須在答疑結(jié)束后2個工作日內(nèi)報送答疑文件。

　　保險公司中標(biāo)后須在2個工作日內(nèi)向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告中標(biāo)結(jié)果。

　　第十條 保險公司中標(biāo)后，應(yīng)按照招投標(biāo)文件規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。

　　大病保險合作協(xié)議及合同簽署后，應(yīng)在一個月內(nèi)向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報送協(xié)議及合同副本。

　　第十一條 對于流標(biāo)、廢標(biāo)后招標(biāo)方重新進(jìn)行招標(biāo)或二次遴選的項目，視同新的招標(biāo)業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)按照本辦法相關(guān)規(guī)定履行報告手續(xù)。

　　

　　第四章 投標(biāo)風(fēng)險管理

　　
　　第十二條 保險公司應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。

　　投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的基本醫(yī)保歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)評估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費(fèi)、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制、合同內(nèi)容的動態(tài)調(diào)整方式以及醫(yī)療管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和措施等內(nèi)容。

　　對于不提供經(jīng)驗數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全無法測算的招標(biāo)項目、給定價格明顯虧損的招標(biāo)項目、無風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制的招標(biāo)項目、要求中標(biāo)后支付手續(xù)費(fèi)用或傭金、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)等的項目，保險公司不得參與投標(biāo)。

　　第十三條 保險公司在參與大病保險業(yè)務(wù)投標(biāo)時，須使用已向中國保監(jiān)會報備的大病保險專屬條款，不得在投標(biāo)文件中出現(xiàn)與專屬條款相悖的內(nèi)容。

　　第十四條 保險公司總公司對分支機(jī)構(gòu)參加大病保險投標(biāo)行為負(fù)有管控責(zé)任。保險公司分支機(jī)構(gòu)的投標(biāo)文件須報經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權(quán)書。

　　總公司產(chǎn)品定價部門須對投標(biāo)文件出具經(jīng)過審慎測算的精算意見書，精算意見書至少應(yīng)當(dāng)包含測算依據(jù)、數(shù)據(jù)分析、測算結(jié)果、報價意見等。

　　總公司法律部門須對投標(biāo)文件出具經(jīng)過嚴(yán)格審核的法律意見書。

　　第十五條 保險公司不得相互串通投標(biāo)報價，不得以低于總公司精算意見書的最低報價競標(biāo)，不得以他人名義投標(biāo)或者以其他方式弄虛作假，不得妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益。

　　保險公司不得與招標(biāo)人串通投標(biāo)，損害國家利益、社會公共利益或者他人的合法權(quán)益，不得泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息。

　　保險公司不得以向招標(biāo)人或者評標(biāo)委員會成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)。

　　保險公司不得承諾以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費(fèi)用或傭金、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)等；不得承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

　　

　　第五章 監(jiān)督管理

　　
　　第十六條 保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)對保險公司大病保險投標(biāo)行為實施監(jiān)督，依法查處保險公司在投標(biāo)過程中的違法行為。

　　第十七條 保監(jiān)局對轄區(qū)內(nèi)保險公司大病保險投標(biāo)行為實施全過程跟蹤監(jiān)管。對投標(biāo)價格明顯低于行業(yè)平均水平、承保條件不合理，存在重大虧損風(fēng)險的，保監(jiān)局要進(jìn)行綜合評估，及時采取監(jiān)管措施防止惡性競爭，維護(hù)公平競爭的市場秩序，維護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。

　　
　　第六章 附 則

　　
　　第十八條 本辦法由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

　　第十九條 本辦法自發(fā)布之日起實施，實施期限暫定為3年。

　　

　　保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)

　　服務(wù)基本規(guī)范（試行）

　　

　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為規(guī)范保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）服務(wù)工作，保護(hù)參保群眾合法權(quán)益，提升大病保險的專業(yè)化服務(wù)能力，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本規(guī)范。

　　第二條 保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，在服務(wù)能力建設(shè)、大病保險方案設(shè)計、賠付核查、支付結(jié)算、客戶服務(wù)、醫(yī)療行為監(jiān)管、檔案管理等方面應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的要求。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機(jī)構(gòu)。

　　

　　第二章 服務(wù)能力建設(shè)

　　
　　第三條 保險公司承辦大病保險，應(yīng)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。
　　第四條 保險公司應(yīng)本著便民、高效原則，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按政府有關(guān)部門要求，根據(jù)被保險人居住、就醫(yī)分布情況等，配合基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，做好大病保險服務(wù)工作。

　　第五條 大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的獨(dú)立柜臺或?qū)Ｂ毞��?wù)人員,應(yīng)具備政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、“一站式”結(jié)算、信息查詢、投訴受理等服務(wù)能力，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。

　　第六條 保險公司可以通過以下方式設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)：

　　（一）保險監(jiān)管部門批準(zhǔn)設(shè)立的保險公司分支機(jī)構(gòu)；

　　（二）保險公司與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作建立的聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)；

　　（三）同一保險集團(tuán)內(nèi)部通過資源整合，提供代理服務(wù)的保險公司分支機(jī)構(gòu)；

　　（四）經(jīng)地方政府同意的其他形式。

　　在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，原則上大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置應(yīng)與基本醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)相匹配，在每個縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少設(shè)置1個服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。具體應(yīng)以與當(dāng)?shù)卣�府有關(guān)部門簽署的協(xié)議為準(zhǔn)。

　　第七條 保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險項目的服務(wù)和管理需要，配置大病保險專屬服務(wù)隊伍。每個地市服務(wù)隊伍中具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員應(yīng)不少于2名。

　　第八條 保險公司應(yīng)建立大病保險專屬服務(wù)隊伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)累計不少于40小時，并記入培訓(xùn)檔案。應(yīng)建立以投保人和被保險人滿意度為核心的大病保險服務(wù)評價體系和內(nèi)部責(zé)任追究制度，不斷提高服務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

　　第九條 保險公司應(yīng)開發(fā)專門的大病保險信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，并實現(xiàn)與財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)一致。

　　保險公司應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，建立并執(zhí)行嚴(yán)格的保密制度，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，切實保護(hù)被保險人信息安全。

　　保險公司應(yīng)積極開發(fā)醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng)，不斷提高運(yùn)用信息技術(shù)手段監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用支出的能力。
　　第十條 保險公司應(yīng)與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通，在政府支持下，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)被保險人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通，包括被保險人姓名、性別、出生日期、醫(yī)保卡或社會保障號碼、證件類型、有效身份證件號碼、聯(lián)系方式、醫(yī)院名稱、疾病代碼、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（包括醫(yī)療總費(fèi)用、政策范圍內(nèi)藥品及診療費(fèi)用、個人自付費(fèi)用）等。

　　在基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)系統(tǒng)對接的地區(qū)，承辦大病保險的機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在承辦之日起六個月內(nèi)實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保系統(tǒng)的對接，提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

　　

　　第三章 大病保險數(shù)據(jù)管理

　　
　　第十一條 保險公司應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)保部門提供的近3年或可以滿足精算要求的歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)，科學(xué)測算城鄉(xiāng)居民大病保險保障方案。

　　第十二條 保險公司應(yīng)合理計提大病保險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金，逐月跟蹤大病保險賠付情況，判斷大病保險賠付率趨勢，根據(jù)大病保險實際經(jīng)營情況不斷改進(jìn)大病保險的費(fèi)率、準(zhǔn)備金等的測算方法和工具，以提高測算的科學(xué)性和有效性，確保大病保險長期、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

　　第十三條 保險公司應(yīng)建立大病保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，積累承保、理賠數(shù)據(jù)，為費(fèi)率測算和調(diào)整、準(zhǔn)備金評估以及經(jīng)營管理打好基礎(chǔ)。對于賠付率過高或過低的地區(qū)應(yīng)及時進(jìn)行風(fēng)險提示。
　　第十四條 保險公司應(yīng)按照保險監(jiān)管部門要求，按時上報大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。
　　

　　第四章 結(jié)算服務(wù)

　　
　　第十五條 保險公司應(yīng)根據(jù)結(jié)算方式不同，向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

　　（一）出院即時結(jié)算。在基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)系統(tǒng)對接的地區(qū)，經(jīng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)后，保險公司開發(fā)相應(yīng)的結(jié)算系統(tǒng)，通過與基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，完成與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息交換和數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)出院時大病醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療費(fèi)用等保障項目的即時結(jié)算。

　　（二）網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算。因轉(zhuǎn)診就醫(yī)、案情復(fù)雜或基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實現(xiàn)系統(tǒng)對接等原因，客觀上無法實現(xiàn)出院即時結(jié)算的，應(yīng)按照基本醫(yī)保管理模式，通過與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作建立聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)和機(jī)制，實現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險同步即時結(jié)算。

　　第十六條 保險公司借助自身機(jī)構(gòu)和信息網(wǎng)絡(luò)，對跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無法實現(xiàn)出院即時結(jié)算的被保險人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算等服務(wù)。

　　第十七條 對于因處于系統(tǒng)調(diào)試對接階段或其它特殊情況尚未實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，參保人向保險公司申請理賠時，保險公司應(yīng)以書面形式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定；做出核定結(jié)論后，應(yīng)當(dāng)及時通知申請人確認(rèn)，申請人無異議并提供本人銀行帳號后，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)完成支付。

　　對于在服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)直接向參保人賠付的，應(yīng)符合《中華人民共和國保險法》有關(guān)規(guī)定，并對領(lǐng)取人進(jìn)行身份核實確認(rèn)。參保人對賠付有異議的，保險公司應(yīng)做好宣傳和解釋工作。

　　第十八條 保險公司可以探索建立大病保險理賠回訪制度。在賠付義務(wù)履行后15日內(nèi)，可通過電話、短信等多種形式對參保人進(jìn)行回訪，并記錄回訪情況。保險公司應(yīng)當(dāng)在參保人或者其近親屬獲得賠款時向其告知保險公司可能進(jìn)行電話回訪。

　　回訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　（一）確認(rèn)參保人身份（確認(rèn)參保人的姓名，有效的基本醫(yī)保參保證件或身份證件號碼）；

　　（二）確認(rèn)參保人所住醫(yī)院以及住院期間實際住院花費(fèi)及自付部分金額，是否收到大病保險賠付資金；

　　（三）詢問參保人對保險公司大病保險服務(wù)滿意程度及對保險服務(wù)的意見和建議。

　　

　　第五章 客戶服務(wù)

　　
　　第十九條 保險公司可通過服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門做好大病保險政策宣傳工作，向社會公眾公布大病保險的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實維護(hù)好參保人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。

　　保險公司在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保險責(zé)任，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

　　第二十條 保險公司應(yīng)建立完善的大病保險業(yè)務(wù)投訴處理機(jī)制。對于事實清楚、爭議情況簡單的投訴，保險公司應(yīng)自受理之日起7個工作日內(nèi)做出處理決定，對于情況復(fù)雜的投訴，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30日內(nèi)做出處理決定。

　　保險公司對投訴人的答復(fù)應(yīng)在客觀詳盡調(diào)查后以書面方式做出。經(jīng)投訴人同意，也可采取電話、電子郵件等方式答復(fù)，并應(yīng)向投訴人確認(rèn)其收到答復(fù)。采用電話答復(fù)方式的應(yīng)當(dāng)錄音，書面及電子郵件答復(fù)的需打印紙質(zhì)檔案。

　　第二十一條 保險公司應(yīng)在驗證大病保險被保險人身份信息真實后，為其提供大病保險合同信息、調(diào)查信息、大病保險補(bǔ)償狀態(tài)及補(bǔ)償金額等信息查詢服務(wù)。經(jīng)當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)保主管部門授權(quán)，保險公司也可提供基本醫(yī)療賠付信息、醫(yī)院結(jié)算狀態(tài)的查詢服務(wù)。

　　第二十二條 保險公司應(yīng)不斷提升專業(yè)服務(wù)水平，探索為被保險人提供健康檔案管理、風(fēng)險評估、健康干預(yù)等服務(wù)，努力提高大病保險參保人的健康水平，降低疾病發(fā)生率。

　　
　　第六章 醫(yī)療風(fēng)險管控

　　
　　第二十三條 保險公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門的支持下，建立大病保險醫(yī)療核查制度，協(xié)助制定大病保險醫(yī)療服務(wù)評價考核標(biāo)準(zhǔn)，建立大病保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審機(jī)制，配合做好醫(yī)療行為監(jiān)管。

　　第二十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，結(jié)合大病保險業(yè)務(wù)的特殊性，通過醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估及優(yōu)化支付方式等措施，積極有效開展合理的醫(yī)療費(fèi)用管控。

　　第二十五條 保險公司在大病保險賠付過程中，應(yīng)按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定，在衛(wèi)生行政部門等授權(quán)下，對醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進(jìn)行審核，剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等費(fèi)用；并可對醫(yī)療行為的合理性和適當(dāng)性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政等部門提出建議。

　　第二十六條 保險公司應(yīng)積極參加各地支付方式改革，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，向政府有關(guān)部門提出完善大病保險方案的意見建議，并通過醫(yī)療評價等方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，防范醫(yī)療資源浪費(fèi)和過度醫(yī)療。

　　第二十七條 保險公司可通過自身機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)，實施跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省（區(qū)、市）的異地醫(yī)療核查，加大風(fēng)險管控力度。

　　

　　第七章 檔案管理

　　
　　第二十八條 保險公司應(yīng)依據(jù)有關(guān)檔案管理法律法規(guī)做好大病保險檔案管理。賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結(jié)合，實行“一案一檔”方式保存，應(yīng)建立賠案號和參保人信息等索引方式以便于查閱。

　　第二十九條 保險公司應(yīng)加強(qiáng)大病保險檔案保密及日常管理工作，無關(guān)人員不得進(jìn)入檔案庫，防止業(yè)務(wù)檔案被盜、丟失、撕頁、裁剪和涂改。

　　

　　第八章 服務(wù)評價

　　
　　第三十條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的要求制定具體落實措施，形成服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制。保險公司應(yīng)采取年度考核、日常檢查和隨時抽查相結(jié)合的辦法對分支機(jī)構(gòu)開展服務(wù)考核工作。

　　第三十一條 保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)建立以投保人和參保人滿意度為核心的大病保險服務(wù)測評體系，測評體系應(yīng)具備定性、定量兩方面標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋基礎(chǔ)管理、理賠質(zhì)量和效率、信息查詢等內(nèi)容。

　　

　　第九章 附 則

　　
　　第三十二條 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。

　　

　　保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險

　　財務(wù)管理暫行辦法

　　
　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為規(guī)范保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）財務(wù)管理工作，確保大病保險資金安全，根據(jù)《保險法》、《會計法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》、《企業(yè)會計準(zhǔn)則》等制定本辦法。

　　第二條 保險公司應(yīng)遵循“權(quán)責(zé)發(fā)生制”原則，按企業(yè)會計準(zhǔn)則進(jìn)行核算，完整、真實、準(zhǔn)確地記錄、報告大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況。

　　第三條 保險公司應(yīng)當(dāng)對大病保險進(jìn)行單獨(dú)核算，單獨(dú)識別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項目，反映每個大病保險項目的經(jīng)營結(jié)果。

　　

　　第二章 資金管理

　　
　　第四條 保險公司大病保險業(yè)務(wù)資金管理的總體原則是收支分離、安全高效。

　　第五條 保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循“收支兩條線”的原則，設(shè)立獨(dú)立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金。

　　大病保險業(yè)務(wù)賬戶不得用于大病保險業(yè)務(wù)之外的其它用途。

　　第六條 保險公司開設(shè)大病保險業(yè)務(wù)賬戶應(yīng)由總公司審批。

　　保險公司原則上應(yīng)在省級或地市級公司開設(shè)獨(dú)立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，當(dāng)?shù)卣�府另有要求的除外�?br>
　　第七條 保險公司應(yīng)按照收付費(fèi)管理相關(guān)要求，實行大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，確保大病保險資金安全。

　　第八條 保險公司應(yīng)建立大病保險保費(fèi)收入上劃和賠款支出下?lián)軝C(jī)制，確保大病保險資金的安全，提高大病保險資金運(yùn)用效率。

　　第九條 大病保險項目可按實際現(xiàn)金流量結(jié)余為基礎(chǔ)分?jǐn)偼顿Y收益，但應(yīng)留足備付金確保及時進(jìn)行理賠服務(wù)。

　　

　　第三章 會計核算

　　
　　第十條 保險公司在大病合同初始確認(rèn)日，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行風(fēng)險測試，判斷是否承擔(dān)重大保險風(fēng)險，進(jìn)而在會計處理上確定屬于受托管理合同還是保險合同。

　　
　　第一節(jié) 受托管理合同的會計處理

　　第十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照大病保險業(yè)務(wù)合同的實質(zhì)判斷合同性質(zhì)，無論合同是否設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，若保險公司不承擔(dān)重大保險風(fēng)險的，應(yīng)當(dāng)按照受托管理合同進(jìn)行核算。

　　第十二條 保險公司對受托管理合同進(jìn)行會計核算時，應(yīng)按照資金來源確認(rèn)應(yīng)收、應(yīng)付款項。

　　第十三條 保險公司原則上不得為受托管理合同墊付資金。對于特殊情況下發(fā)生墊付資金的，應(yīng)將墊付金額計入“其他應(yīng)收款”。實際收到大病保險業(yè)務(wù)資金時，相應(yīng)沖減“其他應(yīng)收款”。

　　第十四條 保險公司取得的大病保險業(yè)務(wù)受托管理資金應(yīng)當(dāng)計入代理業(yè)務(wù)負(fù)債，從受托管理資金支付相關(guān)給付應(yīng)當(dāng)沖減代理業(yè)務(wù)負(fù)債。

　　第十五條 受托管理合同約定受托管理資金產(chǎn)生的利息收入全部歸屬于受托管理資金的，該利息收入應(yīng)當(dāng)直接計入代理業(yè)務(wù)負(fù)債。受托管理合同單獨(dú)約定了保險公司應(yīng)支付受托管理資金結(jié)算利率的，產(chǎn)生的結(jié)算利息支出應(yīng)計入其他業(yè)務(wù)支出。

　　第十六條 保險公司應(yīng)按照合同約定的管理費(fèi)金額確認(rèn)其他業(yè)務(wù)收入，并相應(yīng)增加保險公司的其他應(yīng)收款。實際收到管理費(fèi)時，相應(yīng)沖減其他應(yīng)收款。

　　若管理費(fèi)約定不明確的，保險公司應(yīng)按合理方法予以確認(rèn)，最高不得超過約定費(fèi)用率及利潤率上限。

　　第十七條 保險公司與投保人協(xié)商設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制的，實際收到的投保人劃轉(zhuǎn)的大病風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，或?qū)嶋H向投保人劃轉(zhuǎn)的大病風(fēng)調(diào)節(jié)基金，也應(yīng)計入本期代理業(yè)務(wù)負(fù)債。

　　
　　第二節(jié) 保險合同的會計處理

　　第十八條 保險公司應(yīng)當(dāng)每年與投保人協(xié)商厘定保險費(fèi)率，并按照保費(fèi)收入確認(rèn)原則予以合理確認(rèn)。對于尚未收到保費(fèi)資金的部分，確認(rèn)為應(yīng)收保費(fèi)。

　　第十九條 大病保險合同約定考核保費(fèi)的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照保費(fèi)收入確認(rèn)原則判斷是否應(yīng)當(dāng)記入當(dāng)期保費(fèi)收入。最終確定金額與估計金額的差異，應(yīng)當(dāng)記入確定期間的保費(fèi)收入。

　　第二十條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定對風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)行會計處理，如需返還保費(fèi)，應(yīng)當(dāng)沖減當(dāng)期保費(fèi)收入；如可收取追加保費(fèi)，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)為當(dāng)期保費(fèi)收入。保險公司至少應(yīng)在年末對應(yīng)收取或應(yīng)返還的風(fēng)險調(diào)節(jié)基金進(jìn)行預(yù)估，并及時確認(rèn)應(yīng)收應(yīng)付款項。

　　保險公司應(yīng)當(dāng)在保費(fèi)收入科目下設(shè)立“大病保險超額結(jié)余返還”、“大病保險虧損補(bǔ)貼”等明細(xì)科目核算大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)支出與收入。

　　第二十一條 大病保險合同不得提取長期險責(zé)任準(zhǔn)備金。

　　第二十二條 對保險期間為自然年度的大病保險合同，保險公司年末不計提未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。

　　第二十三條 保險公司應(yīng)在報告期末對未了賠付責(zé)任計提已發(fā)生已報告未決賠款準(zhǔn)備金、已發(fā)生未報告未決賠款準(zhǔn)備金和理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金。評估準(zhǔn)備金時應(yīng)充分考慮大病保險項目的個性化特征，同時結(jié)合與政府約定的理賠規(guī)則進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十四條 保險公司應(yīng)按保監(jiān)會要求對未決賠款準(zhǔn)備金定期進(jìn)行回溯檢驗。通過比較重新評估結(jié)果與原評估結(jié)果的差異，分析前期準(zhǔn)備金評估的假設(shè)、方法與流程的合理性，以此發(fā)現(xiàn)問題并在后續(xù)會計期間的準(zhǔn)備金評估中進(jìn)行修正。保險公司準(zhǔn)備金提取出現(xiàn)重大偏差的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

　　

　　第四章 費(fèi)用管理

　　
　　第二十五條 大病保險經(jīng)營管理費(fèi)用按照費(fèi)用屬性分為專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用。

　　第二十六條 專屬費(fèi)用是指專門為大病保險發(fā)生的，能夠直接歸屬為大病保險的費(fèi)用，主要包括：大病保險專職工作人員的相關(guān)費(fèi)用、大病專用資產(chǎn)折舊、租賃費(fèi)等；專門為大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生的會議、差旅、培訓(xùn)等日常經(jīng)營費(fèi)用；大病保險專用信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)費(fèi)用等。

　　第二十七條 共同費(fèi)用是指與大病保險業(yè)務(wù)直接相關(guān)，但不能全部歸屬于大病保險業(yè)務(wù)的費(fèi)用。共同費(fèi)用的類型主要包括：兼職大病保險工作人員的薪酬及福利；資產(chǎn)占用費(fèi)含辦公職場租賃及相關(guān)費(fèi)用、車輛及電子設(shè)備耗材等相關(guān)費(fèi)用；大病保險相關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)費(fèi)用等。

　　第二十八條 大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)的固定資產(chǎn)及無形資產(chǎn)應(yīng)當(dāng)按照預(yù)期使用年限計提折舊或攤銷，不得一次性計入當(dāng)期損益。

　　第二十九條 保險公司總公司及省級機(jī)構(gòu)高管人員薪酬福利等不得納入專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用。

　　第三十條 承辦大病保險業(yè)務(wù)的保險公司不得以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費(fèi)或傭金等；不得給予或者承諾給予合同約定以外的回扣或者其他利益。

　　第三十一條 大病保險業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)招待費(fèi)和禮品費(fèi)用。

　　

　　第五章 報表報送和監(jiān)督檢查

　　
　　第三十二條 保險公司應(yīng)在每個會計年度結(jié)束后4個月內(nèi)，向保監(jiān)會報告大病保險財務(wù)經(jīng)營結(jié)果，包括大病保險利潤表、費(fèi)用明細(xì)表等。

　　保險公司省級分公司應(yīng)在每個大病保險項目保單年度結(jié)束后3個月內(nèi)，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告項目的財務(wù)情況。

　　第三十三條 保險公司應(yīng)建立大病保險內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，每個大病保險項目應(yīng)在協(xié)議期內(nèi)至少進(jìn)行一次專項財務(wù)檢查。

　　第三十四條 保險公司應(yīng)積極配合政府相關(guān)部門對大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督檢查。

　　第三十五條 保險公司應(yīng)按政府相關(guān)部門要求,向社會公布大病保險實際運(yùn)行情況，以供社會監(jiān)督。

　　第三十六條 保險公司應(yīng)按照會計和檔案法規(guī)建立和完善大病保險各項資料的歸檔制度，完整留存大病保險經(jīng)營管理各項核算憑證、賬冊、報表。

　　

　　第六章 附 則

　　
　　第三十七條 本辦法由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。



　　保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險

　　風(fēng)險調(diào)節(jié)管理暫行辦法

　　
　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）業(yè)務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)，是指保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門協(xié)商建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，采取合理方式，對大病保險經(jīng)營期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機(jī)構(gòu)。

　　第三條 大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則。

　　

　　第二章 風(fēng)險調(diào)節(jié)情形

　　
　　第四條 保險公司應(yīng)在與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門協(xié)商確定合理的大病保險賠付率、費(fèi)用加利潤率基礎(chǔ)上，通過對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，實現(xiàn)大病保險經(jīng)營收支平衡、保本微利。其中：

　　賠付率＝大病保險賠付/大病保險保費(fèi)×100%

　　費(fèi)用加利潤率＝（大病保險運(yùn)營成本+合理利潤）/大病保險保費(fèi)×100%

　　第五條 本辦法所稱超額結(jié)余是指保險公司支付大病保險賠付支出（含未決賠款準(zhǔn)備金）、扣除必要的營運(yùn)成本和合理利潤以后的結(jié)余，即超額結(jié)余=大病保險保費(fèi)-大病保險賠付支出-大病保險營運(yùn)成本-合理利潤。

　　大病保險合作協(xié)議對超額結(jié)余認(rèn)定方法有特別約定的，按合作協(xié)議確定。

　　第六條 本辦法所稱政策性虧損是指因定價不準(zhǔn)確、基本醫(yī)保政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險虧損，包括：

　　（一）大病保險由招標(biāo)方單方定價，由于歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失、定價假設(shè)與測算參數(shù)不準(zhǔn)確等原因?qū)е抡袠?biāo)定價偏低而引起的虧損。

　　（二）在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、大病保險合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險賠付支出和運(yùn)營成本增加而形成的虧損。

　　（三）在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。

　　（四）經(jīng)與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門協(xié)商認(rèn)定為政策性虧損的其他情況。



　　第三章 風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制設(shè)計

　　
　　第七條 保險公司應(yīng)向當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門獲取當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，包括近三年診療數(shù)據(jù)、基本醫(yī)保參保率、住院率、人均醫(yī)療費(fèi)用增長情況等,并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)合理設(shè)計風(fēng)險調(diào)節(jié)辦法。

　　第八條 保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門簽署的大病保險合作協(xié)議，應(yīng)明確風(fēng)險調(diào)節(jié)的啟動條件與調(diào)節(jié)實現(xiàn)方式。本辦法第七條所述歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，應(yīng)作為合作協(xié)議正文或附件內(nèi)容予以明確。

　　第九條 保險公司應(yīng)密切關(guān)注和評估大病保險相關(guān)政策變化、定價假設(shè)與參數(shù)變化等對經(jīng)營結(jié)果的影響，并向投保人和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局反饋相關(guān)情況。

　　

　　第四章 風(fēng)險調(diào)節(jié)實現(xiàn)

　　
　　第十條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，依據(jù)大病保險合作協(xié)議與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責(zé)任、保險費(fèi)率等，并對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)。

　　第十一條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門雙方確認(rèn)存在超額結(jié)余的，應(yīng)返還基本醫(yī)保基金，或按照政府相關(guān)部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

　　第十二條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門雙方確認(rèn)存在政策性虧損的，由當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門給予保險公司政策性補(bǔ)貼或按照政府相關(guān)部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

　　第十三條 保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門共同建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的，大病保險合作期滿后，若風(fēng)險調(diào)節(jié)基金結(jié)余為正，結(jié)余部分應(yīng)返還基本醫(yī)保基金；若結(jié)余為負(fù)，由當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門給予保險公司政策性補(bǔ)貼。

　　第十四條 保險公司承辦大病保險出現(xiàn)超額結(jié)余向基本醫(yī)保基金返還時，必須按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理，不得以虛開發(fā)票套取費(fèi)用、減人退費(fèi)等形式進(jìn)行返還，不得將返還的結(jié)余資金轉(zhuǎn)入除基本醫(yī)保基金以外的其它賬戶。

　　

　　第五章 附 則

　　
　　第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。

　　



保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險

　　市場退出管理暫行辦法

　　
　　第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）退出管理，規(guī)范保險公司退出大病保險業(yè)務(wù)的行為，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，完善大病保險制度體系，根據(jù)《中華人民共和國保險法》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于承辦大病保險的保險公司根據(jù)保險監(jiān)管要求退出大病保險業(yè)務(wù)的行為。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司總公司及其分支機(jī)構(gòu)。

　　第三條 保險公司退出大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)被保險人合法權(quán)益、尊重合同、平穩(wěn)過渡的原則。

　　第四條 中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)保險公司總公司退出大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理。

　　保監(jiān)局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)保險公司分支機(jī)構(gòu)退出大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理。

　　第五條 除專業(yè)健康險公司外，保險公司有下列情形之一的，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)暫不再將該總公司及其分支機(jī)構(gòu)列入大病保險資質(zhì)名單：

　　（一）注冊資本低于人民幣20億元且凈資產(chǎn)低于人民幣50億元；

　　（二）核心償付能力充足率低于50%，或綜合償付能力充足率低于100%。

　　第六條 保險公司總公司有下列情形之一的，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不再將該總公司及其分支機(jī)構(gòu)列入資質(zhì)名單：

　　（一）因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的，或者一年內(nèi)其省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達(dá)到3家次以上的；

　　（二）一年內(nèi)有3家次以上省級分公司不再被列入資質(zhì)名單的；

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