山東省煙臺市人民政府

《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》《煙臺市居民基本醫(yī)
療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)2017 年10 月23 日市政府第12 次常務(wù)會
議研究通過，現(xiàn)予公布，自2018 年1 月1 日起施行。繼續(xù)執(zhí)行
《煙臺市城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（煙臺市人民政
府令第123 號），有效期至2020 年12 月31 日。
市 長
2017 年11 月1 日
煙臺市人民政府令
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煙臺市職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，增強(qiáng)醫(yī)
療保險基金抗風(fēng)險能力，提高醫(yī)療保障水平，維護(hù)職工合法權(quán)益，
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工
基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44 號）和《山東省建
立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案》（魯政發(fā)〔1999〕94 號）
等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，并堅(jiān)持以下原則：
（一）醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力
相適應(yīng)；
（二）基金按“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”籌集使用；
（三）基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；
（四）基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，退
休人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；
（五）本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位及其職工均要參加基本
醫(yī)療保險；
（六）全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)
一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。
第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)
體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含建國前老工人），城鎮(zhèn)個體經(jīng)
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濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，均應(yīng)參加職工基本醫(yī)
療保險。
第四條 基本醫(yī)療保險基金支付范圍包括住院醫(yī)療費(fèi)用、慢
性病門診醫(yī)療費(fèi)用、個人賬戶金。
第五條 市人力資源社會保障行政部門是我市社會保險行
政部門，主管全市職工基本醫(yī)療保險工作。各縣市區(qū)人力資源社
會保障行政部門應(yīng)繼續(xù)做好本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險基金征繳、待遇支
付等工作。各級衛(wèi)生計(jì)生、財政、物價、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)等
部門應(yīng)按照各自職能，協(xié)同人力資源社會保障行政部門做好本辦
法的組織實(shí)施工作。
第二章 基金征繳
第六條 基本醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)行按月繳納。用人單位應(yīng)按本單
位在職職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，在職職工按本
人工資總額的2%繳納。市人力資源社會保障部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)
展、基金收支狀況及上級政策調(diào)整等情況，適時調(diào)整繳費(fèi)比例。
基本醫(yī)療保險費(fèi)與其他社會保險費(fèi)實(shí)行集中、統(tǒng)一征繳。
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成。用人單
位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)35%左右劃入個人賬戶基金，其余部分
劃入統(tǒng)籌基金；劃入個人賬戶基金的比例，可根據(jù)基金的收支情
況適時調(diào)整。職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入個人賬戶基
金。靈活就業(yè)人員只需繳納劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分的醫(yī)
療保險費(fèi)，不建立個人賬戶。
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第七條 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及
有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并按煙臺市上年度
離休人員（含建國前參加革命工作的老工人，下同）、一至六級
革命傷殘軍人、退休人員基本醫(yī)療保險人均支付額，一次性向醫(yī)
療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10 年的基本醫(yī)療保險費(fèi)；關(guān)閉、注銷的企
業(yè)也應(yīng)按照上述辦法為離休人員、一至六級革命傷殘軍人一次性
繳納10 年的基本醫(yī)療保險費(fèi)，專項(xiàng)用于保障上述人員的基本醫(yī)
療保險待遇。
第八條 參加職工基本醫(yī)療保險的人員，其基本醫(yī)療保險繳
費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男不滿25 年、女不滿20 年的退休后
不享受基本醫(yī)療保險待遇和大額救助；本人自愿，可在退休時按
本人工資9%的比例一次性補(bǔ)齊男25 年、女20 年的基本醫(yī)療保
險費(fèi)，補(bǔ)繳的年限不計(jì)發(fā)個人賬戶金；退休時，無當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)
的，以上年度全省在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
第三章 統(tǒng)籌基金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)
第九條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍包括住院醫(yī)療費(fèi)
用、慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用等。統(tǒng)籌基金支付范圍應(yīng)該符合
國家、省、市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄
范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及社會保險法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定。
第十條 新參保及中斷繳費(fèi)一年以上重新參保的職工依法參
加基本醫(yī)療保險并連續(xù)繳費(fèi)滿6 個月（不含補(bǔ)繳年限）的，按規(guī)
定享受基本醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費(fèi)不滿6 個月的，不享受基本
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醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)不滿一年的，重新參保繳費(fèi)后按規(guī)定享
受待遇。中斷繳費(fèi)人員繳費(fèi)中斷期間不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十一條 在職職工在一個醫(yī)療年度（自然年度）內(nèi)，因病
每次住院的醫(yī)療費(fèi)用（不含不予從統(tǒng)籌基金中支付的費(fèi)用），在
起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)醫(yī)院級別實(shí)行分段累進(jìn)制報銷：一級
醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按90%支付；二級醫(yī)
院，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000 元（含）的部分按85%支付、10000 元以
上至最高支付限額的部分按90%支付；三級醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至
5000 元（含）的部分按80%支付、5000 元至10000 元（含）的
部分按85%支付、10000 元以上至最高支付限額的部分按90%支
付。退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。
第十二條 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)
為：一級醫(yī)院200 元，二級醫(yī)院500 元，三級醫(yī)院800 元；惡性
腫瘤患者，在一個醫(yī)療年度內(nèi)多次因放、化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，
只扣一次起付線。建立分級診療、逐級轉(zhuǎn)診管理制度，對符合雙
向轉(zhuǎn)診規(guī)定的住院參保職工，可以連續(xù)計(jì)算起付線，具體辦法由
衛(wèi)生計(jì)生部門會同人力資源社會保障部門另行制定。
第十三條 建立職工慢性病門診保障制度。門診慢性病分為
甲類慢性病和乙類慢性病。
甲類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基
金按85%支付。慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）患者的門診血液透
析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A 的費(fèi)用在上述
基礎(chǔ)上再提高十個百分點(diǎn)。
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乙類慢性病門診實(shí)行起付線和限額管理。乙類慢性病起付線
標(biāo)準(zhǔn)：300 元。乙類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，
在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付，一個醫(yī)療年度（或有效期）
內(nèi)不能超過慢性病最高支付限額。
參保人員可同時認(rèn)定兩種乙類慢性病，并按最先認(rèn)定的雙病
種管理，每個病種單獨(dú)計(jì)算起付線。
慢性病病種的認(rèn)定管理、最高支付限額將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支
狀況由人力資源社會保障部門適時調(diào)整。慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則
及程序，由市人力資源社會保障行政部門另行制定。
第十四條 在一個醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)
用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用不能超過最高支付限額。統(tǒng)籌基金的最
高支付限額為25 萬元。
根據(jù)職工工資水平和統(tǒng)籌基金的收支狀況，統(tǒng)籌基金的起付
標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額由市人力資源社會保障行政部門適時調(diào)整。
第十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）除已在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺即時結(jié)算的外，異地醫(yī)療費(fèi)用無
原始收費(fèi)票據(jù)的；
（二）住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費(fèi)用；
（三）未在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）國家、省規(guī)定的其他情況。
第四章 個人賬戶金的劃入和管理
第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個人賬戶，每
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月按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將每名參保人員的個人賬戶金劃入個人賬戶。
第十七條 個人賬戶金按照“效率優(yōu)先、兼顧公平、適當(dāng)照
顧老年人”原則，暫按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入：
35 周歲以下（不含35 周歲）在職職工月劃入額=本人月繳
費(fèi)工資×2.3%；
35 周歲以上至45 周歲以下（不含45 周歲）在職職工月劃
入額=本人月繳費(fèi)工資×2.7%；
45 周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費(fèi)工資×3.4%；
退休人員月劃入額=本人年齡×1.5
個人賬戶基金和個人賬戶金的使用與劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，市人力資源
社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金收支等情況，適時
調(diào)整公布。
第十八條 基本醫(yī)療保險個人賬戶實(shí)行專款專用，主要用于
住院醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)部分及門診購藥，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)
責(zé)記載和管理，個人賬戶金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第五章 基金管理和監(jiān)督
第十九條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實(shí)行收支兩條
線管理制度，專款專用。市財政部門統(tǒng)一開設(shè)市級醫(yī)療保險基金
財政專戶（以下簡稱市級財政專戶）。市及縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦
機(jī)構(gòu)分別設(shè)立職工基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶。縣市區(qū)應(yīng)
于每月月底前，將當(dāng)期收入的職工基本醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)到市級
收入戶，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末將當(dāng)期收入的職工基本醫(yī)
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療保險基金全部劃轉(zhuǎn)到市級財政專戶。縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
于每月末向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請下月參保職工醫(yī)療
待遇支付計(jì)劃，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總，經(jīng)市人力資源
社會保障、財政部門審核確認(rèn)后，于次月15 日前按核定額度，
從市級財政專戶劃轉(zhuǎn)資金到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，由市醫(yī)
療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥到各縣市區(qū)支出戶。
第二十條 各縣市區(qū)當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險基金收支出現(xiàn)
缺口時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)（擴(kuò)面、征繳、清
欠等）綜合考核情況，由市職工基本醫(yī)療保險基金和縣市區(qū)財政
按比例分擔(dān)基金缺口。
第二十一條 建立基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算制度。基本醫(yī)
療保險基金實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支、分級核算。全市基本醫(yī)療保險基
金收支實(shí)行年度預(yù)算管理，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制年度
預(yù)算，經(jīng)市人力資源社會保障、財政部門審核批準(zhǔn)后，下達(dá)各縣
市區(qū)執(zhí)行。
第二十二條 加快推進(jìn)醫(yī)療保險支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)
用不合理增長。科學(xué)選擇支付方式，推進(jìn)總額控制下，總額預(yù)付、
按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等復(fù)合式支付方式改革。建立健全
醫(yī)療保險基金監(jiān)控和預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金核算和內(nèi)控制度建設(shè)，
不斷提高醫(yī)療保險基金使用效率。探索建立合理適度的“結(jié)余留
用、超支分擔(dān)”激勵機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診
療行為。
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第二十三條 利用醫(yī)療保險信息化平臺，構(gòu)建基本醫(yī)療保險
基金運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情
況分析研判，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時監(jiān)控力度，建立處方、醫(yī)囑
等信息上傳制度，及時查處和糾正醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，確保基金
安全。
第六章 服務(wù)管理
第二十四條 建立健全基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療制度。除急
診、急救外，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就診的，應(yīng)到與醫(yī)療保險經(jīng)
辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；異地居住（工作）或因病
癥到統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，應(yīng)按《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就
醫(yī)管理辦法》規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的
申請受理和評估確認(rèn)，與管理區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管
理，雙方在平等溝通、協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，簽訂《服務(wù)協(xié)議》，
明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等內(nèi)
容及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十六條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)藥
機(jī)構(gòu)日常管理和監(jiān)督檢查，完善分級管理考核辦法。推行醫(yī)療保
險執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，完善醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入、監(jiān)管、退出機(jī)制，
探索醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師與職稱晉升、績效考核、評先樹優(yōu)掛鉤的
管理模式。
第二十七條 各協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極配合醫(yī)療保
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險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改
革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高技術(shù)水平，降低醫(yī)療成
本，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。
第二十八條 各協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)
結(jié)算及實(shí)時控費(fèi)的監(jiān)管要求，建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配
備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件，做好與社保信息系統(tǒng)對接工
作，遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定，按照服務(wù)協(xié)議要求及時上傳
醫(yī)療保險所需相關(guān)信息。
第二十九條 人力資源社會保障部門對全市基本醫(yī)療保險
政策的執(zhí)行情況、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的履行情況進(jìn)行
監(jiān)督檢查。
第七章 附 則
第三十條 建立大額救助金制度，大額救助金由個人繳納。
在職職工和退休人員按年度一次性繳納大額救助金，標(biāo)準(zhǔn)為每人
每年36 元。醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額
以上符合規(guī)定的部分，由大額救助金按90%比例支付，一個醫(yī)療
年度內(nèi)最高支付限額為40 萬元。
第三十一條 鼓勵有條件的用人單位，在參加基本醫(yī)療保險
的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%
以內(nèi)的部分，可直接從成本中列支。補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法，經(jīng)用人
單位職工代表大會或職工大會討論通過后實(shí)施。
國家公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法，由人力資源社會保障、財政
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部門另行制定。
第三十二條 實(shí)行職工大病保險制度。具體辦法按省有關(guān)規(guī)
定執(zhí)行。
第三十三條 離休人員、一至六級革命傷殘軍人的醫(yī)療保險
辦法按原規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條 本辦法自2018 年1 月1 日起施行，有效期至
2022 年12 月31 日。
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煙臺市居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制
度，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《山東省人民政府關(guān)于建立居
民基本醫(yī)療保險制度的意見》（魯政發(fā)〔2013〕31 號），結(jié)合我
市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 居民基本醫(yī)療保險堅(jiān)持以下原則：全覆蓋、保基本、
多層次、可持續(xù)，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平
相適應(yīng)；堅(jiān)持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率；堅(jiān)持
以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。
第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范
圍的城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)依法參加居民基本醫(yī)療保險。
第四條 居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)
一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管
理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。
第五條 市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)全市居民基本醫(yī)療
保險工作，其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險
的基金收繳、支付和管理等經(jīng)辦工作。
縣市區(qū)政府（管委）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實(shí)
施工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療
保險的政策宣傳、參保登記、材料審核和基本醫(yī)療保險費(fèi)收繳等
— 13 —
工作。
發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟(jì)和社
會發(fā)展規(guī)劃，并督促落實(shí)。
財政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的預(yù)算安排、資金撥付、基金監(jiān)
督等工作。
教育部門負(fù)責(zé)組織在校學(xué)生（幼兒園）統(tǒng)一參加居民基本醫(yī)
療保險，做好參保登記、代收代繳、費(fèi)用結(jié)算等工作。
民政、殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)做好孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)最低生活保
障對象、享受定期定量救濟(jì)的60 年代精減退職老職工、重度殘
疾人等特殊群體（以下統(tǒng)稱特殊群體）的確認(rèn)和參保繳費(fèi)、醫(yī)療
救助等工作。
衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，對各級定點(diǎn)醫(yī)療
機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用過
快增長。
食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、公安、物價等部門，按照各自職責(zé)做
好居民基本醫(yī)療保險工作。
第六條 各級政府（管委）應(yīng)履行居民基本醫(yī)療保險屬地管
理職責(zé)，并將居民參加基本醫(yī)療保險情況納入科學(xué)發(fā)展綜合考核。
第二章 基金籌集
第七條 居民基本醫(yī)療保險實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)
合的籌資方式，建立居民個人繳費(fèi)正常調(diào)整機(jī)制，合理劃分政府
與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人
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繳費(fèi)比重。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)
療保險待遇。
（一）個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔，2018 年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：一檔每
人每年230 元，二檔每人每年380 元。
（二）政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家和省規(guī)定執(zhí)行，由財政部門適時
公布。中央、省補(bǔ)助后的差額部分由市和縣市區(qū)分擔(dān)。
（三）各類在校學(xué)生和其他未成年居民（以下統(tǒng)稱未成年居
民）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：各類在校學(xué)生個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫執(zhí)行2017 年標(biāo)
準(zhǔn)，其他未成年居民按一檔繳費(fèi)。
（四）成年居民可根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，以戶為單
位自愿選擇繳費(fèi)檔次，個人繳費(fèi)檔次一經(jīng)選定，年度內(nèi)不予變更。
其中，特殊群體按二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，鼓勵建檔立卡貧困人口選擇二
檔繳費(fèi)，以減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。各級政府（管委）應(yīng)按相關(guān)規(guī)定對
特殊群體和建檔立卡貧困人口個人繳費(fèi)部分給予資助。
（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）、村（居）委會集體應(yīng)積極
創(chuàng)造條件對居民參保給予資金扶持。
居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照中央和省要求，根據(jù)
我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求、基金結(jié)
余等情況，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。
第八條 居民基本醫(yī)療保險實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年9 月1 日
至12 月31 日為下一年度參保繳費(fèi)期，參保居民應(yīng)于參保繳費(fèi)期
內(nèi)繳納下一年度基本醫(yī)療保險費(fèi)。已繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)在進(jìn)
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入醫(yī)療保險年度后不辦理退費(fèi)。
（一）在校學(xué)生按學(xué)籍以學(xué)校為單位組織參保登記和繳費(fèi)，
其他居民以戶為單位由其戶籍所在地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦
事處）組織參保登記和繳費(fèi)。
（二）特殊群體、建檔立卡貧困人口由民政、殘聯(lián)部門和扶
貧辦統(tǒng)一組織參保登記和繳費(fèi)。
（三）新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納出生
當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，自出生之日起享受居民醫(yī)療保險待遇。
（四）積極實(shí)施全民參保登記，加快收繳方式改革，推行持
卡繳費(fèi)、網(wǎng)上繳費(fèi)等簡便、安全、高效、易于接受的個人繳費(fèi)方
式，努力擴(kuò)大覆蓋面，提高參保率。
第九條 各經(jīng)辦單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
移交收繳的居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，不得截留、挪用。
第十條 財政部門應(yīng)當(dāng)每年安排專項(xiàng)資金作為政府居民基
本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金。市、縣兩級政府補(bǔ)助資金，按省財政規(guī)定
的撥付辦法執(zhí)行。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第十一條 居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍包括參保居民
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)
用、普通門診醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、未成年居民意外傷害門
診醫(yī)療費(fèi)用等。支付范圍應(yīng)符合國家、省、市基本醫(yī)療保險藥品
目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及社會保險法
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律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。
醫(yī)療保險年度為自然年度。
第十二條 居民基本醫(yī)療保險基金的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：一
級醫(yī)院300 元，二級醫(yī)院500 元，三級醫(yī)院800 元。惡性腫瘤患
者，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)多次因放、化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只
扣一次起付線。建立分級診療、逐級轉(zhuǎn)診管理制度，對符合雙向
轉(zhuǎn)診規(guī)定的住院參保居民，可以連續(xù)計(jì)算起付線，具體由衛(wèi)生計(jì)
生部門會同人力資源社會保障部門另行制定。
第十三條 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病每次住院
發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的
部分，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）按一檔繳費(fèi)的，一級醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度的按83%
支付（基本藥物按90%支付），未實(shí)施基本藥物制度的按60%支付；
二級醫(yī)院按58%支付；三級醫(yī)院按45%支付。
（二）按二檔繳費(fèi)的，一級醫(yī)院按88%支付（基本藥物按90%
支付），二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。
（三）未成年居民享受二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險待遇。
（四）兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，
實(shí)行定點(diǎn)救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)
療費(fèi)用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比例分擔(dān)，其中居民醫(yī)療保
險承擔(dān)80%（不設(shè)起付線），醫(yī)療救助承擔(dān)20%；超出限額部分由
醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
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第十四條 建立居民基本醫(yī)療保險慢性病門診保障制度。門
診慢性病分為甲類慢性病和乙類慢性病。參保居民患慢性疾病需
在門診長期治療的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險
基金支付范圍。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300 元。不同的
繳費(fèi)檔次享受不同的門診待遇。合理制定慢性病病種管理和支付
政策，鼓勵患者在門診就醫(yī)，具體辦法由市人力資源社會保障部
門另行制定。
第十五條 建立普通門診保障制度。普通門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)
解決參保居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費(fèi)用，所需資金從年度籌
集的居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，原則上不超過15%。居民普
通門診按照“區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)”原則實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)
療。參保居民在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)
發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比
例支付，實(shí)行起付線和限額管理。做好普通門診與慢性病門診的
政策銜接。改革普通門診統(tǒng)籌基金付費(fèi)方式，有效控制基金支出。
普通門診管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
第十六條 參保居民中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢
查、住院分娩實(shí)行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。
第十七條 未成年居民發(fā)生意外傷害事故，符合規(guī)定的門診
醫(yī)療費(fèi)用，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個醫(yī)
療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。
第十八條 一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用、
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慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、未成年居民意外傷害門診
醫(yī)療費(fèi)用不能超過最高支付限額。統(tǒng)籌基金年最高支付限額：一
檔繳費(fèi)的為18萬元，二檔繳費(fèi)的為22萬元。
統(tǒng)籌基金支付的各項(xiàng)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、報銷比例,
由市人力資源社會保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金收支
狀況適時調(diào)整。
第十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基金支付范圍：
（一）除已在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺即時結(jié)算的外，異地醫(yī)療費(fèi)用無
原始收費(fèi)票據(jù)的；
（二）住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費(fèi)用；
（三）未在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）國家、省規(guī)定的其他情況。
第四章 服務(wù)管理
第二十條 居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)
施目錄，按我市職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條 居民基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，大力推
行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制。除急診、急救外，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域
內(nèi)就醫(yī)的，應(yīng)到協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；慢性病門診和普通
門診患者應(yīng)到具備相應(yīng)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并簽訂服務(wù)協(xié)議。
異地居住或確因治療需要到上一級醫(yī)院或統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，應(yīng)
按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的
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申請受理和評估確認(rèn)，與管理區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管
理，雙方在平等溝通、協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，簽訂《服務(wù)協(xié)議》，
明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等內(nèi)
容及雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十三條 人力資源社會保障行政部門對全市基本醫(yī)療
保險政策的執(zhí)行情況、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的履行情況
進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第二十四條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核機(jī)制，完善分級管
理考核辦法。推行醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，完善醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)
師準(zhǔn)入、監(jiān)管、退出機(jī)制，探索醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師與職稱晉升、
績效考核、評先樹優(yōu)掛鉤的管理模式。
第二十五條 建立全市統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，
實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信
息共享、同步結(jié)算。
第二十六條 建立居民基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實(shí)
現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險、異地醫(yī)療保險關(guān)系互
相銜接。
第五章 基金管理和監(jiān)督
第二十七條 居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線，納入
財政專戶管理，專款專用，任何組織或個人不得侵占或挪用。市
財政部門統(tǒng)一開設(shè)市級居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，市、縣
兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立居民醫(yī)療保險基金收入戶、支出
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戶。縣市區(qū)應(yīng)于每月底前將當(dāng)期收入的居民醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)到
市級居民醫(yī)療保險基金收入戶，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末將
當(dāng)期收入的居民醫(yī)療保險基金全部劃轉(zhuǎn)到市級財政專戶。縣市區(qū)
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月末向市居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請
下月參保居民醫(yī)療待遇支付計(jì)劃，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯
總，報經(jīng)市人力資源社會保障、財政部門審核確認(rèn)后，于次月
15 日前，按核定額度從市級財政專戶劃轉(zhuǎn)資金到市醫(yī)療保險經(jīng)
辦機(jī)構(gòu)支出戶，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥到各縣市區(qū)支出戶。
第二十八條 居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支、分
級核算。嚴(yán)格落實(shí)社會保險基金財務(wù)制度和會計(jì)制度，建立市級
居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，結(jié)合基金收
支預(yù)決算管理，加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制。
第二十九條 各縣市區(qū)居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期收支出
現(xiàn)缺口時，根據(jù)居民基本醫(yī)療保險年度目標(biāo)任務(wù)綜合考核情況，
由市居民基本醫(yī)療保險基金和縣市區(qū)財政按比例分擔(dān)，具體辦法
由市人力資源社會保障部門會同市財政部門制定。
第三十條 加快推進(jìn)醫(yī)療保險支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用
不合理增長。科學(xué)選擇支付方式，推進(jìn)總額控制下，總額預(yù)付、
按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等復(fù)合式支付方式改革。不斷提高
醫(yī)療保險基金使用效率。探索建立合理適度的“結(jié)余留用、超支
分擔(dān)”激勵機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。
第三十一條 利用醫(yī)療保險信息化平臺，構(gòu)建基本醫(yī)療保險
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基金運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情
況分析研判，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時監(jiān)控力度，建立處方、醫(yī)囑
等信息上傳制度，及時查處和糾正醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，確保基金
安全。各協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實(shí)時控費(fèi)的
監(jiān)管要求，建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與之相適應(yīng)的信
息管理軟硬件，做好與社保信息系統(tǒng)對接工作，遵守信息技術(shù)及
信息安全的規(guī)定，按照服務(wù)協(xié)議的要求及時上傳醫(yī)療保險所需的
相關(guān)信息。
第三十二條 人力資源社會保障部門對基金收支、管理和使
用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。財政、審計(jì)部門按照各自職責(zé)，對居民基
本醫(yī)療保險基金收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。
第三十三條 市、縣兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公用經(jīng)費(fèi)由同級財政予
以保障，不得從醫(yī)療保險基金中提取。
第六章 附 則
第三十四條 實(shí)行居民大病保險制度，具體辦法按照省有關(guān)
規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條 市人力資源社會保障部門根據(jù)本辦法制定實(shí)
施細(xì)則。
第三十六條 本辦法自2018 年1 月1 日起施行，有效期至
2022 年12 月31 日。
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